診療のお申し込み【初めての方】

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■注意事項
1. 予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
2. 受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
3. 治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
※希望日に診療予約が取れない場合はご希望方法でご連絡させていただきます。
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※ 受診希望日 希望日： 年 / 月 / 日
時間：
コメント欄

◆問診表◆
1.当医院は初めてですか？
2.現在他の病気で診療中ですか？

病院名   診療科名
3.使用禁止といわれた薬がありますか？
    薬剤名
4.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
    いつごろ？ 年 月頃
5.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか？

最高 mmHg      最低 mmHg（わかる範囲で結構です）
6.今回どうされましたか？
7.いつ頃から症状が出ましたか？
月 日 時頃